局机关各科室、局属事业单位及各定点医药机构：
为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，根据延安市医疗保障局 延安市财政局关于转发《陕西省医疗保障局、陕西省财政厅办公室关于印发〈陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则〉的通知》（延医保发〔2023〕18号）的通知要求，县医保局、县财政局联合制定了《延长县违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
延长县医疗保障局 延长县财政局
2025年5月6日
延长县违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法
一、总则
（一）目的依据
为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等文件精神以及相关规定，结合我县实际，制定本办法。
（二）适用范围
自然人（举报人）向延长县医疗保障局反映医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员，以及参保人员、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。
（三）奖励原则
举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。
二、奖励条件
（一）应当奖励条件
奖励举报人须同时符合下列条件：
1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；
2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；
5.其他依法依规应予奖励的必备条件。
（二）不予奖励情形
1.举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；
2.违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；
3.医疗保障局对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；
4.举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；
5.举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；
6.其他依法依规不予奖励的情形。
（三）匿名举报奖励
举报人匿名举报但有领取奖励意愿的，在医疗保障局通知领取奖励后，及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，可以兑现奖励。
三、奖励标准
1.举报奖励所需资金由县财政部门予以保障，由医疗保障局负责发放，并接受财政、审计等行政部门的监督检查。
2.延长县医疗保障局对符合奖励条件的举报人按照查实违法违规使用医疗保障基金行为涉及案值的一定比例，对符合条件的举报人分段予以一次性资金奖励，举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。具体奖励标准为：
对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高20万元，最低500元。
举报线索所涉违法违规行为属一般违法行为的，按照案值的3%给予举报人一次性资金奖励。
举报线索所涉违法违规行为属欺诈骗保行为的，按照案值的5%给予举报人一次性资金奖励。
3.本办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
